Cette présentation décrit les principes et les bonnes pratiques pour organiser un suivi post-hospitalier fondé sur une assistance infirmière continue. L’objectif est de réduire les réhospitalisations, d’assurer la continuité des traitements médicamenteux et de renforcer la prise en charge à domicile pour les personnes âgées ou atteintes de maladies chroniques. Les modalités incluent la combinaison d’interventions en présentiel, de consultation à distance et d’outils de remote care pour le monitoring et le triage des symptômes.

Cet article est à titre informatif uniquement et ne doit pas être considéré comme un avis médical. Veuillez consulter un professionnel de santé qualifié pour des conseils et un traitement personnalisés.

Nursing et continuité des soins

La présence d’infirmières formées au suivi post-hospitalier est centrale pour maintenir la continuity entre l’hôpital et le domicile. Les intervenantes peuvent assurer l’évaluation initiale, les enseignements au patient et au caregiver, et la coordination entre les prescripteurs et les services de homecare. L’approche nursing combine compétences cliniques et suivi administratif (rendez-vous de consultation, transmission des comptes rendus), ce qui permet de sécuriser la sortie et de veiller à l’observance du traitement.

Triage et consultation à distance (telehealth)

Le triage est une étape clé pour prioriser les situations qui nécessitent une intervention rapide. Les services de telehealth et de remotecare permettent d’effectuer des consultations virtuelles pour évaluer l’urgence d’un symptôme, adapter une surveillance et orienter vers une consultation en personne si nécessaire. Les infirmières formulent des recommandations basées sur des protocoles de triage, communiquent avec les médecins et programment des consultations de suivi lorsque la situation l’exige.

Aftercare et coordination du homecare

Le aftercare repose sur un plan de soins écrit et partagé entre les professionnels et le patient. La coordination du homecare implique la planification des visites infirmières, la communication avec le pharmacien pour la préparation des médicaments et l’organisation du matériel de monitoring. Une bonne documentation, accessible via des outils numériques, améliore la continuity et facilite les consultations ultérieures, tout en renforçant l’accessibility des services pour les personnes vivant en zones rurales ou isolées.

Gestion des médicaments et monitoring

La medication est souvent au centre des risques après une sortie hospitalière. Un suivi infirmier permet de vérifier la bonne compréhension du schéma posologique, d’identifier des interactions ou des effets indésirables et d’ajuster les soins en concertation avec le médecin. Le monitoring régulier (prise de tension, glycémie, saturation, etc.) peut être réalisé en personne ou via des dispositifs connectés intégrés à des plateformes de digitalhealth, facilitant la détection précoce des signes de décompensation.

Prise en charge des soins chroniques et eldercare

Pour le chroniccare et l’eldercare, l’assistance infirmière continue vise à stabiliser l’état de santé, prévenir les complications et soutenir le caregiver familial. Les interventions incluent l’éducation thérapeutique, l’évaluation des capacités fonctionnelles et l’adaptation du domicile. Le suivi régulier permet d’anticiper les besoins en rééducation ou en aide à domicile et de planifier des consultations spécialisées en cas d’aggravation.

Digital health, accessibilité et outils de remotecare

Les outils de digitalhealth améliorent l’accessibility et la traçabilité des soins : dossiers partagés, messagerie sécurisée, applications de consultation et dispositifs de monitoring. Ces solutions renforcent la continuité en fournissant des données en temps réel au sein d’équipes pluridisciplinaires. Il est important d’assurer la formation des patients et des caregivers à ces outils, ainsi que de garantir la confidentialité des données et la compatibilité avec les parcours de soins locaux.

Conclusion

Organiser un suivi post-hospitalier avec assistance infirmière continue implique une combinaison de compétences cliniques, de coordination et d’outils numériques. En structurant le triage, la gestion des médicaments, le monitoring et le lien avec les aidants, on peut améliorer la sécurité des patients et la fluidité des parcours de soins. L’efficacité dépend de protocoles clairs, d’une communication partagée entre professionnels et d’une accessibilité adaptée aux besoins locaux.